入院時看護記録(兼 患者様記入用)-心筋梗塞・狭心症での入院時-

入院時看護記録(兼 患者様記入用)を記載する

前回(2015年8月6日)は心筋梗塞で入院をしましたが、今回(2015年8月23日)は狭心症となっているところの手術のための入院になります。そして、入院前に、入院時看護記録(兼 患者様記入用)なるものを記載しました。看護記録は、患者の訴えや症状、それに対する看護師の対応を記録するものですが、今回は、入院時看護記録(兼 患者様記入用)というもの。事前に患者がわかるところを書いておかなければならないようでしたが(用紙は事前に渡されていた)、私の場合は当日自分で書いて、その後、看護師がヒアリングしながら細かく用紙を埋めるようにして記載していくといった感じでした。

看護記録とは

ちなみに看護記録に関してはWikipediaを参考にすると、下記のようになります。

看護記録
 看護記録(かんごきろく)とは、看護師が行う看護活動を記録したもの。内容は看護過程に順ずる場合が多い。
 看護記録は対象者にとって質の保たれた看護を提供し、実施した看護を評価する材料とするために行う。また、診療報酬の算定に使われる。
 また、医療法によって2年間の保存が義務付けられている。

記録方法

 POS(問題志向型看護記録)
  基礎データ、問題リスト、看護診断・計画、経過記録、看護サマリー(要約)、監査の6段階に分けて記載する方法。

 SOAP
  S(Subjective Data)として主観的情報を、O(Objective Data)として客観的情報を書き、さらにA(Assessment)としてアセスメント、P(Plan)として今後の計画を立てる方法。

 経時的経過記録
  把握した情報、行った看護、その結果を経時的に記載する方法。

入院時看護記録(兼 患者様記入用)の記載項目

今回記載した入院時看護記録(兼 患者様記入用)は記入例があるので、それを頼りにわかるところから記載した感じで、下記に記載項目を羅列すると同時に、記入例を載せておきます。

氏名・年齢・性別・身長・体重
病名
現病歴とその経過 
現在ある症状
入院時バイタル

家族構成
家族の思い
本人の思い
家族構成の補足(キーパーソンなど)

緊急時連絡先
氏名・住所・電話

1日の過ごし方(食事・睡眠・入浴・仕事・デイサービスなど)
職業

入れ歯の有無・眼鏡の有無・コンタクトレンズの有無・補聴器の有無・装具の有無

既往症・手術歴(年齢:病名:治療した医療機関)

現在飲んでいる薬(入院時持参薬)

アレルギーの有無とある場合は食品・薬品・その他を回答

喫煙歴

月経歴(女性のみ)

出生時の状況(15歳以下のみ)
出生体重・分娩(正常・異常)・栄養(母乳・人口・混合)

予防接種歴(15歳以下のみ)
DTP・DT・ポリオ・麻痺・風疹・MR・水痘・ムンプス・日本脳炎・種痘・BCG・インフルエンザ・その他

かかりつけの医療機関

高齢者固有情報
要介護度(現在)
非該当・要支援(1~2)・経過的要介護・要介護(1~5)
認定の年月
利用しているサービス
住宅支援事業所
担当ケアマネージャー

まぁ自分も素人なのでわからないところは看護師任せですね。

実際の入院時看護記録(兼 患者様記入用)の記入例

実際の入院時看護記録(兼 患者様記入用)の記入例は下記になります。

入院時看護記録1_20150823

入院時看護記録2_20150823